NOTE-IMMAGINI

 

 

L’artrosi dell’anca o coxartrosi è tra le più comuni malattie che possono colpire l’anca dell’adulto. E’ una malattia progressiva a carattere cronico-degenerativo causata dalla degenerazione della cartilagine che ricopre l’articolazione dell’anca. Si assiste ad una progressiva usura del giunto articolare, nel quale lo strato di cartilagine che riveste la testa del femore e la cavità acetabolare si assottiglia progressivamente fino a scomparire esponendo l’osso sottostante.
Il fisiologico scorrimento dei capi articolari è compromesso,la biomeccanica dell’articolazione si altera e l’osso reagisce addensandosi (sclerosi), producendo escrescenze periferiche appuntite ( osteofiti) e in alcune zone creando vuoti simil cistici (geodi).

La coxartrosi è una patologia tipica dell’età avanzata (oltre i 60 anni) nelle sue forme primarie, ovvero insorte senza cause definibili e che dimostrano peraltro una certa predilezione per il sesso maschile.

La coxartrosi secondaria è conseguente ad una pre-esistente patologia che ha condizionato l’insorgenza dell’artrosi. L’età media di inizio  si abbassa a 35-40 anni e si osserva almeno in Italia una prevalenza femminile legata alla forte incidenza della displasia dell’anca (deformità congenita della articolazione, presente alla nascita ed ereditaria) o acquisite durante la vita, o più raramente da  disordini sistemici o esiti di trattamenti farmacologici ( impingement femoro-acetabolare, esiti di frattura, necrosi avascolare della testa femorale,  esiti di malattia di Perthes, etc… ).

 

L’artrosi dell’anca porta ad una degenerazione della cartilagine dell’articolazione coxo-femorale, il punto in cui il femore si articola con

Sintomatologia

Il paziente portatore di artrosi dell’anca presenta un dolore tipico (coxalgia), localizzato in sede inguinale e talvolta in sede glutea.

E’ frequente l’irradiazione del dolore lungo la faccia anteriore della coscia fino al ginocchio; spesso questo tipo di dolore è l’unico presente e porta il paziente a pensare di avere una patologia del ginocchio. Questo dolore si presenta quando il muscolo della gamba, l’ileo-psoas, è troppo contratto, sollecitando così il nervo femorale, che trasmette movimento e sensibilità alla parte anteriore della coscia.

Poiché  l’origine del dolore è  quasi essenzialmente  meccanica questo si evidenzia durante la deambulazione e il movimento articolare in genere, mentre viene alleviato dal riposo.

 

Nelle fasi iniziali dell’artrosi all’anca, l’intensità dei sintomi non è molto forte, sono di solito presenti all’inizio dell’attività di movimento: non per questo non si deve sottovalutare il problema, altrimenti  inevitabilmente il dolore diventerà costante e progressivo fino a essere presente anche durante il riposo notturno.

 

Il dolore indotto dal carico determina la zoppia cosiddetta “da fuga”, in altre parole il paziente tende a risparmiare l’arto dolente accorciando la fase di appoggio quando sta in piedi o cammina.

Il dolore indotto dal carico e dal movimento provoca inoltre una contrattura della muscolatura circostante, soprattutto dei muscoli che muovono l’anca; ben presto infatti compare una crescente difficoltà a ruotare tutto l’arto inferiore all’interno; il paziente disteso si accorge guardando la punta dei piedi che da una parte può effettuare una rotazione all’interno dell’arto, mentre dalla parte dell’anca dolente il piede rimane diritto nonostante gli sforzi per ruotare all’interno verso l’altro piede facendo fulcro sul calcagno.
Più tardivamente anche tutti gli altri movimenti si riducono fino al punto in cui semplici gesti come mettere una calza, diventano impossibili.

Un sintomo non molto comune nell’artrosi dell’anca è il dolore notturno che è un tipico dolore di natura infiammatoria. Tuttavia, è probabile avvertirlo quando l’articolazione è stata sollecitata eccessivamente durante il giorno

Negli stadi più avanzati il paziente percepisce una differenza di lunghezza degli arti che può arrivare ad accorciamento significativo dell’arto interessato anche di oltre un centimetro (l’usura e l’assottigliamento della cartilagine che riveste testa femorale e fossa dell’acetabolo condizionano l’accorciamento).

La coxartrosi può essere divisa in tre stadi principali:

Il primo stadio è il meno grave della coxartrosi: il paziente soffre periodicamente e il dolore risiede solo a livello dell’anca, scatenato da un’attività motoria eccessiva.

Il secondo stadio è quello intermedio della patologia, i cui sintomi diventano più intensi e iniziano a comparire non solo in seguito a movimento o attività fisica, ma anche a riposo. Inoltre, il dolore non interessa più solo la zona dell’anca ma si estende anche all’area inguinale e alla parte anteriore della coscia.

Il terzo stadio è quello finale, caratterizzato da un dolore cronico, intenso e diffuso. In questa fase, i movimenti dell’articolazione sono notevolmente ridotti e il paziente è incapace di compiere le più semplici azioni, come camminare o fare le scale.

Diagnosi della coxartrosi

L’esame radiografico e l’esame clinico permettono di mettere in relazione il dolore con l’artrosi dell’anca. Per una corretta diagnosi, il medico andrà alla ricerca di eventuali lussazioni congenite dell’anca in età infantile, malattie reumatiche, traumi sportivi e comorbidità familiari riguardanti l’osteoartrosi, l’obesità e il diabete.

I principali segni funzionali della coxartrosi sono:

Dolore

È il sintomo principale dell’artrosi dell’anca, e può essere talvolta di tipo infiammatorio, meccanico o misto. Il paziente in genere avverte dolore alla piega dell’inguine, a volte nella parte anteriore della coscia oppure a livello del grande trocantere o del gluteo. Talvolta, poi, può irradiarsi fino al ginocchio. È per questo motivo che il medico deve visitare anche l’anca, quando il paziente lamenta un dolore al ginocchio. Il dolore, infine, può irradiarsi alla faccia anteriore della coscia, oltre che a quella posteriore.

Limitazione funzionale

Il dolore e la rigidità dell’anca riducono la capacità di camminare e la distanza percorsa. La flessione limitata è la causa di disagio principale mentre ci si siede oppure quando bisogna mettersi le scarpe e tagliare le unghie del piede.

La zoppia è comune, soprattutto nei casi di contrattura in flessione dell’anca. Spesso a questa si associa anche l’ipotrofia muscolare dei muscoli quadricipiti, un atteggiamento vizioso con deformità in flessione o un accorciamento della gamba interessata rispetto all’altra.

L’esame clinico è fondamentale per escludere altre cause che potrebbero essere responsabili di un dolore simile. Questo concetto è particolarmente importante nei pazienti anziani in cui coesistono diverse patologie e va fatta diagnosi differenziale con la cruralgia di origina da problematiche della colonna vertebrale).

Esami radiologici

 

La radiografia

 

La diagnosi si basa sulla radiografia del bacino per anche nelle proiezioni standard.

Le radiografie mostrano la malattia e la sua evoluzione, la topografia dello spazio articolare e la sua portata. Gli esami radiografici, inoltre, aiutano a diagnosticare malformazioni anatomiche che favoriscono l’artrosi dell’anca (displasia e sublussazione, protrusione acetabolare, epifisiolisi, morbo di Paget e altro).

L’unica eccezione a questa regola è la necrosi della testa del femore, in cui la radiografia può essere normale all’inizio della malattia, prima di diventare francamente anormale nel giro di poche settimane o al massimo qualche mese.

Nelle radiografie dedicate all’anca affetta da coxartrosi vi sono segni radiologici della patologia in atto:

1.    riduzione della rima articolare. Lo spessore cartilagineo si riduce per l’usura della cartilagine che ricopre la testa femorale e la cavità acetabolare; la testa femorale e l’acetabolo appaiono ravvicinati o addirittura a contatto.

2.    La sclerosi sub-condrale e i geodi.
Il tessuto osseo adiacente alle superfici articolari dell’acetabolo e della testa femorale, si ispessisce ( sclerosi sub-condrale) e nei punti di contatto ormai privi del mantello cartilagineo ( usura cartilaginea propria dell’artrosi)  si formano delle zone rotondeggianti vuote di tessuto osseo che somigliano a cisti ossee (geodi).

3.    Deformità articolare
Con il passare degli anni l’articolazione (soprattutto la testa del femore) subisce deformazioni in quanto il tessuto osseo sotto l’azione del carico e della funzione, subisce crolli e rigenerazioni da difesa, che ne fanno perdere la forma propria della normale anatomia.
In altri casi invece la deformità è preesistente all’artrosi (artrosi dell’anca secondaria) e dipende da cause congenite come la malformazione  della displasia-lussazione congenita dell’anca o traumatiche (esito di fratture o altro).

L’ecografia
L’ecografia articolare è utile quando si sospetti un versamento articolare, una borsite al gran trocantere e soprattutto nelle tecniche di interventistica ecoguidata.

Non è un esame fondamentale nella diagnosi della coxartrosi, invece è molto utile quando si sospetta una osteonecrosi o per diagnosticare una zona di edema osseo algodistrofico e per le lesioni del cercine.Risonanza magnetica

 

Il trattamento della coxartrosi

Trattamento non farmacologico

Il trattamento non farmacologico della coxartrosi consiste:

• esercizi fisici da compiere regolarmente, per mantenere il tono, la resistenza e l’elasticità muscolare evitando il sovraccarico funzionale;
• ridurre il peso corporeo se presente obesità
• utilizzare una o due stampelle, nei casi più evoluti;

 

Trattamenti farmacologici

• Il paracetamolo è il farmaco somministrato per primo secondo le linee guida sull’artrosi
• Cicli brevi di terapia con antinfiammatori non steroidei di nuova generazione in caso di traumi per i pazienti che non traggono benefici dal paracetamolo.
• Analgesici oppiacei, con o senza il paracetamolo, utili come alternativa nei pazienti in cui i FANS, inclusi COX-2 inibitori specifici, risultano inefficaci o scarsamente tollerati;
• Condroprotettori (glucosamina solfato, condroitin solfato e acido ialuronico),  che hanno un blando effetto antinfiammatorio ma utili nel coadiuvare l’efficacia dei FANS;
• Terapia fisica strumentale e riabilitativa adeguata.
• Cortisonici per via orale per brevi periodi in casi di modesto versamento articolare
• Terapia infiltrativa intra-articolare con corticosteroidi nei casi di coxalgia acuta, soprattutto se è accompagnata da cospicuo versamento articolare
• La viscosupplementazione eseguita attraverso iniezioni intrarticolari di acido ialuronico con obbligo di guida ecografica per il ruolo analgesico e di rallentamento dell’evoluzione della patologia artrosica. L’efficacia è tanto maggiore quanto minore è il grado d’artrosi all’anca
• Terapia infiltrativa con  PRP
• Trattamento infiltrativo con staminali da tessuto adiposo microframmentato.
• Il dolore resistente ai precedenti trattamenti può trovare giovamento dalla radiofrequenza che inibisce i nervi sensitivi dell’anca per un determinato periodo, tale procedura è efficace in particolar modo per coloro che non possono sottoporsi ad intervento chirurgico.
• In caso di fallimento di queste terapie o nei casi avanzati di artrosi sarà necessario la soluzione chirurgica

Prevenzione

• Mantenere un peso corporeo ottimale.
• Evitare lavori pesanti e carichi eccessivi.
• Attività fisica quotidiana non usurante per le articolazioni (bicicletta, nuoto).
• Utilizzare calzature adeguate e plantari congrui da costruire previo esame statico e dinamico con morfometria dell’appoggio plantare
• Non mantenere a lungo la posizione con le anche flesse.
• A scopo preventivo eseguire una infiltrazione ogni 6 mesi di acido ialuronico con supporto di guida ecografica.